الزوج ,الزوجة ,الاطفال
ازا سبق لأحد الأشخاص المدرجة أسماؤهم على هذه الائحة أن اصيب أو عولج او خضع لعملية جراحية بسبب أي من الأمراض المدرجة ادناه خلال السنوات العشر الأخيرة الرجاء الإدلاء بالمعلومات الكاملة بتحديد اسم الفرد الذي أصيب أو عولج من مرض ما مع كافة التفاصيل فيما يلي
